対応書式

歯科医師、歯科衛生士の居宅療養管理指導の様式をはじめ 訪問歯科業務を強力バックアップする10様式をご利用いただけます。

  • 歯科医師による居宅療養管理指導
    (歯科診療情報提供書)
    [歯科医師](プリント・FAX)
    歯科医師による居宅療養管理指導でケアマネさんへの提供は必須です。

    歯科診療情報提供書(歯科医師による居宅療養管理指導)

  • 歯科診療情報提供書
    (医師・家族向け)
    [歯科医師](プリント・FAX)
    口腔内状況、診療内容をご家族様・主治医・ケアマネさんに報告することでコミュニケーションがさらに円滑になります。多職種連携にも一役担います。

    歯科診療情報提供書(医師・家族向け)

  • 管理指導計画書
    [歯科医師](プリント)
    居宅療養管理指導のサービス内容及び管理指導事項の説明は、ご家族様への同意が必要です。

    >管理指導計画書

  • 訪問治療計画書
    [歯科医師](プリント・FAX)
    訪問治療を行うために訪問治療計画書を作成します。

    訪問治療計画書

  • 歯在管
    [歯科医師](プリント)
    歯科訪問診療料を算定した患者で、継続的な歯科疾患の管理が必要な患者が対象になります。

    歯在管

  • 歯科衛生士による居宅療養管理指導
    [歯科衛生士](プリント・FAX)
    歯科衛生士様が訪問ごとに口腔衛生状態、口腔機能状態、器質・機能的口腔ケアの業務を記録するものです。

    歯科衛生士による居宅療養管理指導

  • 対診書(診療情報提供書)
    [歯科医師](プリント)
    他科への診療が必要と判断されるとき、他科へ診療情報を提供する書類です。

    経口移行・経口維持計画

  • 対診書(診療提供依頼書)
    [歯科医師](プリント)
    他科から診療に関する情報が必要と判断されるとき、他科へ診療情報提供を依頼する書類です。

    経口移行・経口維持計画

  • 経口移行・経口維持計画
    【歯科医師・歯科衛生士】
    (プリント)

    歯科医師・歯科衛生士が食事指導(経口移行・経口維持計画)を作成し、ケアマネ及び本人もしくはご家族に提供する書類です。

    経口移行・経口維持計画

  • 食事に関しての問題点および対策・食事指導
    【歯科医師・歯科衛生士】
    (プリント)

    食事に関しての問題点及び対策をテキストとグラフで表示。経過観察として4回分を表示することが出来ます。

    食事に関しての問題点および対策・食事指導

  • 口腔衛生管理加算 実施計画・実地録
    【歯科衛生士】(プリント)
    歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が入所者(介護施設)に対して口腔ケアを実施することを評価する加算です。 対象サービスは介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院などです。

    口腔衛生管理加算 実施計画・実地録


書類はPDF形式でダウンロードできます。

訪問歯科を始めるにあたり必要な書類 用    途
居宅療養管理指導運営規程 保管
訪問歯科診療(往診)依頼書 介護支援事業所(エアマネージャー)→保管
歯科訪問診療に向けた聞き取り項目リスト 患者、家族・ケアマネージャー→保管
居宅療養管理指導契約書 歯科医師→利用者、家族、居宅サービス事業者
・個人情報使用同意書 契約書に個人情報使用同意書を含む
・重要事項説明書 契約書に重要事項説明書を含む

訪問歯ロー!対応書式

提供文書(書式) 保険 用    途
歯科医師による居宅療養管理指導 介護保険 歯科医師→ケアマネージャー
歯科診療情報提供書(医師・家族提出用) 介護保険 歯科医師→医師、家族、ケアマネージャー
管理指導計画書(同意書) 介護保険 歯科医師→本人もしくは家族→保管
訪問治療計画書 介護保険 歯科医師→ケアマネージャー
歯科衛生士による居宅療養管理指導 介護保険 歯科衛生士→本人もしくは家族
訪問歯科衛生指導説明書 医療保険 歯科衛生士→本人もしくは家族
口腔衛生管理加算 実施計画・実地録 医療保険 歯科衛生士→訪問先
歯科疾患在宅療養管理料に係る管理計画書(歯在管) 医療保険 歯科医師→本人もしくは家族
対診書(診療情報提供書) 医療保険 歯科医師→他科医師
対診書(診療情報提供依頼書) 医療保険 歯科医師→他科医師
経口移行・経口維持計画 医療保険 歯科医師・歯科衛生士→ケアマネ・本人もしくは家族
食事に関しての問題点および対策・食事指導 医療保険 歯科医師・歯科衛生士→ケアマネ・本人もしくは家族
口腔機能向上サービスに関する評価票 医療保険 歯科衛生士→保管
口腔機能向上サービスの管理指導計画・実施記録 医療保険 歯科衛生士→保管


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