対応書式

歯科医師、歯科衛生士の居宅療養管理指導の様式をはじめ 訪問歯科業務を強力バックアップする10様式をご利用いただけます。

  • 歯科医師による居宅療養管理指導
    (歯科診療情報提供書)
    [歯科医師](プリント・FAX)
    歯科医師による居宅療養管理指導でケアマネさんへの提供は必須です。

    歯科診療情報提供書(歯科医師による居宅療養管理指導)

  • 歯科診療情報提供書
    (医師・家族向け)
    [歯科医師](プリント・FAX)
    口腔内状況、診療内容をご家族様・主治医・ケアマネさんに報告することでコミュニケーションがさらに円滑になります。多職種連携にも一役担います。

    歯科診療情報提供書(医師・家族向け)

  • 管理指導計画書
    [歯科医師](プリント)
    居宅療養管理指導のサービス内容及び管理指導事項の説明は、ご家族様への同意が必要です。

    >管理指導計画書

  • 訪問治療計画書
    [歯科医師](プリント・FAX)
    訪問治療を行うために訪問治療計画書を作成します。

    訪問治療計画書

  • 歯在管
    [歯科医師](プリント)
    歯科訪問診療料を算定した患者で、継続的な歯科疾患の管理が必要な患者が対象になります。

    歯在管

  • 歯科衛生士による居宅療養管理指導
    [歯科衛生士](プリント・FAX)
    歯科衛生士様が訪問ごとに口腔衛生状態、口腔機能状態、器質・機能的口腔ケアの業務を記録するものです。

    歯科衛生士による居宅療養管理指導

  • 対診書(診療情報提供書)
    [歯科医師](プリント)
    他科への診療が必要と判断されるとき、他科へ診療情報を提供する書類です。

    経口移行・経口維持計画

  • 対診書(診療提供依頼書)
    [歯科医師](プリント)
    他科から診療に関する情報が必要と判断されるとき、他科へ診療情報提供を依頼する書類です。

    経口移行・経口維持計画

  • 経口移行・経口維持計画
    【歯科医師・歯科衛生士】
    (プリント)

    歯科医師・歯科衛生士が食事指導(経口移行・経口維持計画)を作成し、ケアマネ及び本人もしくはご家族に提供する書類です。

    経口移行・経口維持計画

  • 食事に関しての問題点および対策・食事指導
    【歯科医師・歯科衛生士】
    (プリント)

    食事に関しての問題点及び対策をテキストとグラフで表示。経過観察として4回分を表示することが出来ます。

    食事に関しての問題点および対策・食事指導



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